Todos somos testigos de los grandes avances que se han producido en el campo de la Odontología en los últimos años desde el punto de vista tecnológico, de instrumental y de materiales, fruto, todo ello, de continuas investigaciones que van dirigidas a mejorar la calidad de nuestros tratamientos, aumentando el porcentaje de éxito de los mismos. Centrándonos en el campo de la Endodoncia , el éxito del tratamiento va a depender de una sistemática de trabajo de tipo secuencias que sé basa en un diagnóstico correcto, limpieza del conducto radicular y la reparación de los tejidos periapicales ^1-3.

El pronóstico en la Endodoncia lo define Stabholz^4-5como la predicción a largo plazo del resultado del tratamiento efectuado por el profesional, ya que, según el estudio de Washington^4-6, el 76 por ciento de los fracasos endodónticos se deben a errores operatorios. A pesar de eso, Shilder asegura que el éxito total es posible, dependiendo sólo de la minuciosidad con que se limpie y se obturen los sistemas de conductos .

Por otro lado, sabemos que en los procesos patológicos pulpares no sólo se afecta la pulpa, sino también la dentina, ya que los odontoblastos se necrosan, quedando sus restos en el interior de los canalículos dentarios, al igual que bacterias y productos de degradación que pueden contaminar nuevamente el conducto. Por este motivo, es fundamental una limpieza y desinfección efectiva de los conductos radiculares. Endox (Lysis s.r.I.-Ueda Española) es un aparato que nos permite mejorar la calidad del tratamiento de los conductos radiculares y simplificar la sistemática de trabajo, ya que nos permite en un primer momento localizar el ápice del conducto radicular (sistema endométrico) y posteriormente la vaporización del tejido pulpar con reducción del contenido bacteriano del sistema canalicular, gracias al aumento de la temperatura, aunque de breve duración, que se produce tras la aplicación de la corriente de alta frecuencia (600 kHz) por 1/10 segundos.

Desarrollo

El sistema Endox consta de un panel de control donde están situados los indicadores, pulsadores, etc., y con dos tomas, una para el electrodo activo que tiene un mango donde se coloca la punta adecuada, según el tamaño del conducto, y otra para el electrodo neutro que tiene un cilindro metálico, que debe sujetar el paciente en su mano para cerrar el circuito. Podemos utilizar tres puntas: una negra más ancha para molares (30 milímetros de longitud, 0,20 milímetros de diámetro), una roja más fina (24 milímetros de longitud, 0,15 milímetros de diámetro) y una verde recubierto de teflón (aislante), que sirve exclusivamente para la medición de la longitud de trabajo del conducto radicular en dientes con pulpa necrótica.

Se debe anestesiar siempre, para evitar la sensación de pinchazo que produce el paso de corriente de alta frecuencia y colocar el dique de goma para evitar cualquier contacto metálico. Se procede a la apertura de la cámara pulpar, hasta visualizar la entrada de los conductos radiculares. En caso de hemorragia, utilizar H₂0₂ para la hemostasia y secar la entrada de los conductos radiculares con puntas de papel o algodón. En los casos en que la pulpa esté necrótica, lavar el interior del conducto con suero fisiológico, para garantizar el paso de la corriente. No se debe utilizar solución salina o hipoclorito de sodio, ya que al ser ionizantes impiden el paso de la corriente de alta frecuencia al interior del conducto.

Seguidamente se le da al paciente el mango metálico (electrodo neutro) para que lo sujete, y se va introduciendo lentamente la punta elegida (electrodo activo) en el interior del conducto. El Endox emitirá un sonido intermitente muy rápido, que se hace un poco más lento al alcanzar la consticción apical (si supera ésta, el sonido se hace continuo). En este momento se puede colocar un stop de goma en la punta, como punto de referencia dental. A continuación, siguiendo las instrucciones de utilización del Endox , se pisa el pedal para el paso de la corriente de alta frecuencia que produce la vaporización del tejido pulpar y del contenido bacteriano. Se pueden repetir varias aplicaciones, sin ningún tipo de riesgo (1/3 superior, 1/3 medio y 1/3 apical), cuando existen signos inflamatorios o cuando sospechamos una anatomía compleja de los conductos radiculares.

Terminada la desvitalización se extrae la punta del conducto radicular y se comprueba de forma manual la ausencia de detritus, continuando con la obturación radicular, según metodología del profesional.

El Endox se puede utilizar también en casos de retratamiento, no siendo necesaria la eliminación completa del material de relleno, pero sin llegar al ápice. Se lava con suero fisiológico, secando el exceso con aire o puntas de papel, dejando el. conducto ligeramente húmedo. Se mide la longitud de trabajo con control radiológico y colocando un stop de goma en la punta elegida a dicha longitud, se procede según instrucciones.

Endox ha sido objeto de diferentes estudios^8-12 tanto in vitro (medición de la temperatura, valoración superficial radicular, reducción de microorganismos) como en vivo (valoración superficial radicular, valoración histopatológica, experiencia clínica), para comprobar su funcionamiento y aclarar la posibilidad de éxito de este procedimiento dentro del tratamiento endodótico convencional.

Los resultados de la valoración de la superficie radicular en los estudios in vitro y en vivo son similares. Al estereoscopio y al microscopio electrónico de barrido se evidencia la desaparición del tejido pulpar y se observa una estructura dentinal lisa y la ausencia o la presencia muy esporádica de alguna oclusión de los túbulos dentinarios apareciendo totalmente claros y sin prolongamiento odontoblásticos. Sólo en algunas zonas parece que se haya producido la fusión y la consiguiente vitrificación de la pared dentinal. En el área no alcanzada por la descarga existen restos pulpares, obteniendo mejores resultados con la aplicación repetida de la corriente alterna de alta frecuencia.

Se ha podido visualizar el aumento de la temperatura (medido en grados Kelvin) durante la aplicación de la corriente alterna de alta frecuencia con vídeo-cámara de rayos infrarrojos y documentación fotográfica, suministrando información sobre temperatura de partida y variaciones de ésta desde el comienzo hasta el final de tratamiento 9-12 . El paso de la corriente de alta frecuencia durante 1/10 segundos libera energía en forma de calor que se conduce por los túbulos dentarios sobre la superficie radicular produciendo un aumento de la temperatura de 12 º ± 3 º Kelvin en la zona periapical y de 14 º ± 2 º Kelvin en la zona apical. Es lógico pensar que los tejidos adyacentes al diente pudieran sufrir daños a causa del aumento térmico, pero los estudios histopatológicos realizados en este sentido demuestran que no existen daños en los tejidos periapicales, ni siquiera con el empleo repetido de la corriente de alta frecuencia y la conductividad térmica de los mismos sirve de agente reductor del aumento conjunto de la temperatura.

El empleo de gérmenes a marcage radiactivo antes del tratamiento y contage de los mismos después del tratamiento, nos da una cuantificación muy exacta de los gérmenes que pueden permanecer en el conducto radicular. La utilización del Endox elimina los gérmenes del conducto primario y del sistema canalicular adyacente.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES

Hemos utilizado el sistema Endox en 82 tratamientos endodónticos, tanto en dientes multirradiaculares como en unirradiculares, en pacientes de edades comprendidas entre los 7 y los 65 años. Clínicamente 68 pacientes mostraban sintomatología de pulpitis irreversible, de los cuales 7 tenían signos inflamatorios evidentes (abceso), el resto no presentaban sintomatología clínica. Además de estos 82 casos, hicimos un retratamiento en un primer premolar superior que presentaba una fístula vestibular por una endodoncia mal realizada, de' dos años de evolución.

Radiológicamente 41 casos presentaron ligero ensanchamiento del espacio periodontal, 11 evidenciaron imagen radiolúcida periapical (periodontitis apical crónica) y en el resto la radiología era normal.

Todos los pacientes fueron anestesiados y el área de trabajo, aislada con dique de goma. Se utilizó el sistema Endox según instrucciones. La precisión de la medición endométrica, comprobada radiológicamente, fue comparable con otros estudios endométricos^13-21 y fue exacta en 71 de los casos. En los casos de necrosis pulpar tuvimos más dificultades y recurrimos a la punta recubierto con teflón y lavado del conducto con suero fisiológico, obteniendo la medición correcta en 8 casos, lo que supone un 96,3 por ciento de exactitud. Es importante que los teléfonos móviles estén apagados para que no interfieran. De todas formas, pensamos que es recomendable comprobar la longitud de trabajo radiológicamente, sobre todo en los casos de pulpitis necrótica, y cumplir los requisitos de todo sistema de medición endométrica.

Durante la fase de aplicación de la corriente de alta frecuencia, para producir la vaporización pulpar, 53 pacientes notaron una sensación leve de pinchazo o calambre, a pesar de la anestesia, que no incomoda al paciente.

Posteriormente, mediante una lima convencional, comprobamos que no existan restos pulpares en los conductos radiculares y procedimos a la obturación de los mismos, previa ampliación de los mismos tamaño ISO 30.

En el caso del retratamiento, no pudimos eliminar con métodos tradicionales la gutapercha en el tercio apical, de todas formas introducimos la punta del Endox hasta donde nos fue posible, aplicando a continuación la corriente alterna de alta frecuencia; al retirar la punta observamos que la gutapercha que quedaba en el tercio apical estaba adherida a dicha punta, debido a la acción del calor. Pensamos que con un solo caso es difícil de valorar la utilidad del Endox en los retratamientos, pero a la vista de este resultado, parece prometedor. La fístula vestibular desapareció una vez realizada la nueva endodoncia en la misma sesión.

Ningún paciente, excepto uno que tuvo ligeras molestias al masticar durante el primer día, mostró sintomatología posoperatoria alguna en los días siguientes al realizado el tratamiento, coincidiendo con otros estudios 8-12 . También es importante señalar una reducción significativa del tiempo de trabajo, aspecto que agradece el paciente y nos beneficia a nosotros.

Pensamos que el sistema Endox , utilizado de forma racional, ofrece ventajas muy interesantes en el tratamiento endodóntico, ya que siendo un tratamiento de tipo secuencias y sabiendo que todos los pasos son importantes, es de virtual importancia la limpieza y desinfección de los conductos radiculares para asegurar el éxito a largo plazo. En este punto queda suficientemente demostrado que Endox , gracias a la corriente alterna de alta frecuencia, elimina el tejido pulpar y los gérmenes del conducto radicular y del sistema canalicular adyacente, sin ningún tipo de riesgo para los tejidos periapicales, a pesar de repetir la aplicación de la corriente alterna varias veces, hecho que permite obtener mejores resultados. La eliminación del "smear layer" y las zonas del conducto radicular que se han convertido en lisas tras el tratamiento, a pesar de una vitrificación parcial de la estructura dentinal lisa, permite una obturación compacta del conducto radicular, premisa de éxito del tratamiento, además nos simplifica la instrumentación de los conductos, ya que no es necesario ensancharlos demasiado, a la vista de estos resultados.

La medición de la longitud de trabajo determinada por vía endométrica, aunque la comprobemos radiológicamente, nos permite prevenir errores del tipo de subinstrumentación o sobreinstrumentación.

Todos estos resultados nos ayudan a cumplir con los requisitos necesarios para realizar un buen tratamiento endodóntico, que nos asegura la cicatrización y reparación de los tejidos periapicales, fin último de la endodoncia , y aseguramos el éxito total a largo plazo, como afirma Shilder.